1-    مشخصات درخواست‌كننده

نام و نام خانوادگي درخواست كننده:              نام دانشگاه يا موسسه درخواست‌كننده:

رشته تحصيلي:                                         آدرس:

رتبه علمي:                                             شماره تماس:

 ايميل:

2-    عنوان كارگاه پيشنهادي:

3-    اهداف برگزاري:

4-    مخاطبان مورد نظر:

5-    مرتبط با كدام محور همايش است:

6-     پيش‌نياز علمي يا عملي براي شركت در دوره:

7-    مدت زمان پيشنهادي: ... ساعت

8-    منابع دوره (لطفا عنوان دقيق منابع ذكر شود):

9-       حداقل و حداكثر تعداد شركت‌كنندگان پيشنهادي:

10-   فضا و تجهيزات مورد نياز جهت برگزاري:

11-   پيش‌بيني ميزان هزينه مورد نظر جهت برگزاري دوره:

12-   مشخصات مدرس (مدرسان) يشنهادي

نام و نام خانوادگي:                                       رتبه علمي و رشته تحصيلي:

            شماره تماس:                                              ايميل: